РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей

^ РАЗДЕЛ VI

ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ

ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Современная респираторная поддержка невозможна без сложной и надежной аппаратуры, которая должна, время от времени в течение долгого времени, производить разные режи­мы ИВЛ и ВВЛ РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей, с большой точностью обеспечивать данные вентиляционные характеристики, владеть высочайшей чувствитель­ностью к изменениям давления либо потока газа в дыхатель­ном контуре, согревать и увлажнять вдыхаемую газовую смесь, строго поддерживать всепостоянство её состава и т РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей.д. Тре­бования к современным респираторам очень высоки, но не наименьшие требования предъявляются и к следящей аппа­ратуре. Настоящий мониторинг — одно из неотклонимых ус­ловий удачной и неопасной для хворого РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей респираторной поддержки.

Но не достаточно иметь в собственном распоряжении отличные аппараты. Следует знать их способности и верно выбирать как спо­собы и режимы респираторной поддержки, так и характеристики, ко­торые следует мониторировать в тех РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей либо других критериях.

Глава 25 '' ."y~j;."' ::'"-"-^'"" •• ' '-^'- ^'" "•"'•

^ МОНИТОРИНГ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

При использовании современных способов респираторной поддержки требуется кропотливый и неизменный контроль функции многих актуально принципиальных характеристик организма. Применяя те либо другие режимы ИВЛ РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей либо ВВЛ, доктор должен знать не только лишь давление в дыхательных путях либо минутный объем дыхания, да и состояние газообмена, функцию сердеч­но-сосудистой системы, метаболизма и другие характеристики, на­пример РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей темп выделения мочи, и т.д.

В текущее время многие респираторы снабжены ком­плексом контрольных устройств, позволяющих оценивать ряд характеристик, имеющих клиническое значение. Не считая того, во время операции и в процессе насыщенной РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей терапии использу­ют мониторные блоки, дающие очень важную дополнитель­ную информацию. Обширно используют как неинвазивные, так

271

и инвазивные способы мониторинга, при этом последние в неко­торых клинических ситуациях совсем нужны. В то же РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей время в ежедневной практике неинвазивные способы ис­следования дают нужный минимум инфы для принятия решений. Так как доктор просто не в состоянии воспринять сразу бессчетные числа, которые докладывает ему монитор (менее РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей 7, по данным A.H.Morris, 1994), нужно ограничиться слежением за более важ­ными и информативными для каждой медицинской ситуации показателями. Напомним, что все мониторные комплексы снабжены звуковыми и световыми сигналами, включающими­ся при выходе того РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей либо другого параметра за заблаговременно установ­ленные пределы. Как следует, нужно установить эти пределы так, чтоб они соответствовали персональной (же­лательной) «норме» данного хворого, и аппарат не подавал неверных сигналов РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей. К примеру, если у хворого в течение мно­гих лет пульс был в границах 50—55 за минуту, глупо устанавливать нижний предел по частоте сердечных сокраще­ний на 60 за минуту.

^ 25.1. Мониторинг вентиляционных характеристик

Вентиляционные характеристики (МОД, дыхательный РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей объем, частота вентиляции и т.д.) в большинстве случаев представлены на цифро­вых индикаторах и мониторах современных многофункциональ­ных респираторов. При оценке таких характеристик, как МОД и дыхательный объем, следует сначала РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей уделять свое внимание, как они отличаются от данных величин, установлен­ных управляющими ручками либо детекторами. Разница более 10 % свидетельствует или о негерметичности дыхательного контура, или о дополнительной работе, выполняемой боль­ным. Во РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей время проведения ИВЛ мы советуем в первую оче­редь держать под контролем конкретно МОД, а не дыхательный объем, который более лабилен. При всех режимах ВВЛ основным мони-торируемым параметром является суммарная частота вентиля­ции, что РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей не один раз отмечалось выше.

Принципиальный параметр — отношение времени вдох : выдох. На респираторах с устанавливаемым потоком он может произ­вольно изменяться зависимо от состояния механических параметров лёгких и в РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей определенных критериях даже становиться инверсированным.

Очень важную информацию дают кривые давления и пото­ка в дыхательных путях [Rasanen J., 1994]. При ИВЛ они должны быть совсем схожими во всех дыхательных циклах. Изменение формы кривых свидетельствует о РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей появле-

272



Рис. 25.1. Петля «объем—давление» при ИВЛ без ПДКВ (а) и ИВЛ с ПДКВ (б). Запись на мониторе респиратора «Puritan-Bennett 7200». '•'

нии у хворого самостоятельного дыхания (окончание дейст­вия миорелаксантов РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей, нарушение адаптации к респиратору). При ВВЛ кривая давления во время инспираторной пробы не должна спускаться ниже нулевой полосы. По кривой потока можно распознать негерметичность дыхательного контура (см. главу 21), наличие «внутреннего» ПДКВ РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей (см. главу 2). Сущест­венную информацию можно получить по петлям «объем—дав­ление» и «поток—объем» (рис. 25.1). Незамкнутость петли «объем—давление» свидетельствует об утечке воздуха, её сме­щение на право от средней полосы — о наличии РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей ПДКВ, смещение части петли на лево — об увеличенной работе дыхания, выпол­няемой нездоровым, отклонение к горизонтальной полосы — об увеличении бронхиального сопротивления. Вызывать эти петли на экран монитора временами нужно, но мы советуем повсевременно РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей иметь перед очами на дисплее кри­вые давления и потока.

Не считая кривой, величины давления в дыхательных путях отражаются на цифровых индикаторах. Обычно визуализиру­ются четыре величины: РПик> давление РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей в конце плато (РПлат)> давление в конце выдоха и среднее давление дыхательного цикла. Они все имеют огромное значение, но если стабильность' работы респиратора не внушает сомнения, давление в конце выдоха можно инспектировать эпизодически, тем паче РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей что оно хо­рошо видно на стрелочном манометре, обычно имеющемся на панели респиратора. Рплат принципиально для выбора характеристик при переходе от классической ИВЛ к ИВЛ с управляемым давле­нием РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей либо способам ВВЛ с поддержкой дыхания давлением, вентиляции с 2-мя фазами положительного давления в дыха­тельных путях (см. главы 5, 6 и 10). Среднее давление дыха­тельного цикла имеет особенное значение при проведении ВЧ ИВЛ либо ВЧ ВВЛ РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей, потому что отражает наличие и, в определен­ной степени, величину «внутреннего» ПДКВ.

Пожалуй, наибольшее значение имеет величина РПик- Она свидетельствует о «жесткости» лёгких и сопротивлении дыха-

273

тельных путей, безопасности избранного режима ИВЛ РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей и ВВЛ в отношении баротравмы лёгких, говорит о случайной разгерметизации дыхательного контура. Неожиданное повыше­ние рпик может свидетельствовать об окклюзии дыхательных путей, перегибе эндотрахеальной трубки либо образовании «грыжи» раздувной манжетки, остром РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей бронхоспазме, пневмо­тораксе. Краткосрочное увеличение Рпик вызывают кашле-вые и рвотные движения.

Современные мониторы, как интегрированные в респиратор, так и являющиеся отдельным прибором, автоматом вычисляют и демонстрируют графически либо цифрами во время ИВЛ РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей (но не при всех режимах ВВЛ!) такие принципиальные характеристики, как растяжи­мость системы лёгкие—грудная клеточка и сопротивление дыха­тельных путей. На значении этих характеристик мы не один раз останавливались РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей выше. Тут отметим, что очень важную ин­формацию дает величина дела меж статической растя­жимостью системы лёгкие—грудная клеточка и дыхательным объемом (C/Vx), которое прямо коррелирует с объемом внутриле-гочного РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей шунта [Затевахина М.В., Цимбалов С.Г., 1996].

^ 25.2. Мониторинг газообмена

Современные эталоны мониторинга безопасности обяза­тельно содержат в себе контроль за состоянием газов во вды­хаемом и выдыхаемом воздухе, также за насыщением крови кислородом. FiC-2, задаваемое респиратору РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей доктором, контроли­руется особым датчиком оксиметра, включенным в канал вдоха. Особенное значение приобретает контроль FjO2 в процессе анестезии с внедрением закиси азота (см. главу 15). Не считая того, независимо от канала вдоха в РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей канале выдоха имеется собственный оксиметрический датчик. Информативным пока­зателем является разница меж FjC^ и F^C^» которая отража­ет потребление организмом кислорода.

Эффективность оксигенации определяется величиной SaO2, которая зависит как РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей от вентиляции лёгких, так и от состояния гемодинамики. Этот принципиальный параметр нужно монитори-ровать повсевременно при помощи пульсоксиметрического датчика. Есть два вида датчиков — для установки на палец и на мочку уха. Последний может РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей быть также установлен на кончик языка либо носа (к примеру, у ожоговых нездоровых либо при недо­статочном периферическом кровотоке). Существенное значе­ние в оценке динамики SaC-2 имеет также форма пульсо-ксиметрической кривой РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей. Понижение сатурации может быть не только лишь следствием нарушений газообмена в лёгких, да и ре­зультатом периферического сосудистого спазма различной этиологии. Такая ситуация отразится в виде понижения ампли-

274

туды кривой и исчезновении РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей на ней дикротической волны. Кстати, укажем, что первым действием доктора при понижении «SaO2 должно быть перемещение датчика пульсоксиметра на другой палец либо мочку уха, чтоб избежать неверной оценки состояния хворого.

Только огромное РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей значение в оценке газообмена и го-меостаза в целом принадлежит капнометрии, мониторируемой в режиме on line. При ИВЛ в процессе анестезии содержание ССО2 в конце выдоха является, пожалуй, если не единственным, то РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей основным показателем адекватности вентиляции метаболи­ческим потребностям организма. FetCO2 (либо Pet,CO2) является высокочувствительным параметром, реагирующим на опера­ционный пневмоторакс, сдавление либо выключение из венти­ляции лёгкого (увеличивается), нарушения гемодинамики (сни­жается). FetCO РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей2 также очень стремительно и резко понижается даже при частичной разгерметизации дыхательного контура. Уста­новлена высочайшая ровная корреляция меж FetCO2 и сердеч­ным выбросом [Флеров Е.В. и др., 1995]. Нынешний уровень развития РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей газового мониторинга открывает путь для рутинного определения характеристик механики дыхания во время анесте­зии [Merilajnen P.T., 1996].

Наименьшее значение имеет величина FetCC>2 при проведении ИВЛ в насыщенной терапии, так как респираторную под РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей­держку при ней производят, в особенности в остром периоде, в режиме гипервентиляции и об адекватности -вентиляционных характеристик судят не по одному показателю, а по степени адап­тации хворого к респиратору. Но РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей важную информацию дает сравнение PetCO2 и РаСОз- В норме разница меж ними составляет' 5 мм рт.ст.; увеличение этой различия гово­рит о возросшем отношении vd/vt-

Очень информативна форма кривой капнограммы (рис. 25.2). Наличие на РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей ней верно выраженного плато свидетельст­вует об удовлетворительном рассредотачивании воздуха в лёгких. Чем ужаснее выражено плато, тем в основном нарушены вентиляционно-перфузионные дела в лёгких.

Мониторинг газообмена проводят также по газам крови РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей с ис­пользованием проточных (фиброоптическая оксиметрия) и транскутанных датчиков. Последний метод в текущее время несколько утратил свое значение в связи с внедрением способов пульсоксиметрии и капнометрии выдыхаемого газа. Ограни­ченное применение РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей транскутанной газометрии связано с её за­висимостью от состояния периферического кожного кровотока. Но этот способ как и раньше употребляют для оценки эффек­тивности газообмена при ВЧ ИВЛ, при которой определение РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей FetCO2 нереально из-за большой частоты вентиляции.

Исследование газов крови микрометодом Аструпа также имеет огромное значение, в особенности в насыщенной терапии. Мо-

275

Рис. 25.2. Кривые давления (Paw) и потока (Flow) в дыхательных путях, капнограмма (FCO РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей2) при ИВЛ (а) и поддержке дыхания давлением (6). Видно существенное улучшение формы кривой капнограммы и увеличение (нормализация) FetCO2 при переходе от ИВЛ к ВВЛ. Запись на мониторе «AS-3» компании «Datex». f! к РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей| *?»Т'<* ) ."S***1"' •: ' -. к"'•;•'•

ниторинг дыхательных газов не подменяет определения газового состава артериальной и венозной крови, а дополняет его и дает возможность непрерывного оперативного контроля. Следует подразумевать, что ЗаОз, измеренное при помощи пульсоксиметра РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей, а в особенности с внедрением транскутанного датчика, как пра­вило, ниже, чем в артериальной крови, а РаСОз выше, чем PetCOg. Оценка характеристик газов крови приведена в главе 1.

^ 25.3. Мониторинг гемодинамики . *н

Самую большую информацию о состоянии РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей кровообращения как в малом, так и в большенном круге можно получить при помощи ин-вазивных способов. Обычно употребляют введение катетера Swan-Ganz в легочную артерию, что позволяет найти сер­дечный выброс способом РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей термодилюции, также канюлируют лучевую артерию. Прямое измерение давления в камерах серд­ца, легочной артерии и давления заклинивания, которое при­равнивается к давлению в левом предсердии, позволяет полу­чить многостороннее РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей представление о центральной и легочной

276

гемодинамике. Полный мониторинг также дает возмож­ность держать под контролем метаболические функции лёгких методом «исследования крови, притекающей к лёгким (Swan-Ganz) и от­текающей от их (лучевая артерия). Многофакторный РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей монито­ринг позволяет также оценить состояние микроциркулятор-ного русла лёгких, высчитать капиллярное давление и сопро­тивление пре- и постальвеолярных сосудов.

Огромное значение имеет систематическое определение объ­ема внесосудистой воды лёгких (в том числе её РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей интерсти-циальной и внутриклеточной фракций) с внедрением способа электроимпедансных индикаторов. Способ позволяет также определять сердечный выброс без катетеризации легоч­ной артерии и в некий степени больше соответствует требо­ваниям насыщенной терапии РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей, хотя его с фуррором используют и в интраоперационном периоде.

Волюметрический мониторинг правого желудочка в реальном времени позволяет держать под контролем систолическую и диасистоли-ческую функции правого желудочка [Флеров Е.В., 1996].

Примеры РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей выбора и оценки разных режимов респираторной поддержки при помощи всеохватывающего мониторинга приведены в главе 16. К примеру, артериальная гипероксия при высочайшем РтОз, если к ней нет особых показаний, на 1-ый взор должна облагораживать РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей состояние хворого (высочайшее РаО2 всегда расценивает­ся, как благо), но по сути вызывает ряд томных наруше­ний микроциркуляции и гидродинамики в лёгких.

Тяжело переоценить значение всех этих данных при выборе оптимальных способов и режимов РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей респираторной поддержки как в анестезиологии, так и в особенности в насыщенной терапии1.

Г л а в а 26 •

^ АППАРАТЫ ДЛЯ ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ (РЕСПИРАТОРЫ)

Единая систематизация респираторов до реального време РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей­ни не разработана. На практике принято производить их группировку по ряду соответствующих признаков: методу дейст­вия, виду энергии, применяемой при работе аппарата, методу переключения фаз дыхательного цикла.

1 Таковой полный подход РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей к мониторированию эффективности рес­пираторной поддержки стал вероятен благодаря созданию программки «SC (Supercalc)», разработанной в лаборатории компьютерного монито­ринга Научного центра хирургии РАМН (зав. Е.В.Флеров). Программка содержит в себе 42 измеряемых параметра и РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей 36 расчетных.

277



По методу деяния различают несколько типов аппаратов. Респираторы внешнего деяния, как на все тело, так и на грудную клеточку («железные лёгкие», кирасовые респираторы, кровать-качалка), представляют только исторический РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей энтузиазм. В текущее время они вполне вышли из практического внедрения в силу их громоздкости, накладности и низкой эффек­тивности. В качестве аппаратов для вспомогательной вентиляции лёгких могут представлять определенный энтузиазм устройства, созданные РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей для сотворения переменного давления либо переда­чи высокочастотных осцилляции на грудную клеточку (см. главу 7).

Респираторы внутреннего деяния. Все современные респираторы, функционирующие по принципу вдувания газа в лёгкие, позволяют обеспечить адекватную вентиляцию лёгких у всех РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей нездоровых с преодолением как эластического, так и аэродинамического сопротивления дыхания.

К третьему типу можно условно отнести электростимуля­торы дыхания, принципом деяния которых является уп­равление вентиляцией методом повторяющегося раздражения диафрагмальных нервишек либо диафрагмы РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей электронными им­пульсами (см. главу 14).

По виду энергии, применяемой при работе респираторов, также различают несколько типов аппаратов ИВ Л.

Работа аппаратов с ручным приводом, представляющих из себя мех либо саморасправляющийся эластичный резервуар РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей (дыхательный мешок) с нереверсивным клапаном, базирована на использовании мышечной энергии. Компактность, простота конструкции, возможность критического внедрения в хоть какой ситуации — отличительные особенности респираторов данно­го типа. Наибольшее распространение получила модель компании РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей «Ambu» (Дания). Российская разработка — АДР-1000 позволяет обеспечить дыхательный объем до 1200 мл, а минутную вентиляцию лёгких — до 25 л/мин.

Респираторы с механическим приводом зависимо от вида применяемой энергии разделяются на последующие РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей типы:

1. Аппараты с электроприводом, функционирующие от внеш­него источника электроэнергии либо встроенного аккума.

2. Аппараты с пневматическим приводом, приводимые в действие энергией сжатого газа.

3. Аппараты с комбинированным приводом, в каких управление осуществляется за РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей счет электроэнергии, а вмес­то генератора вдоха употребляется сжатый газ из наружной пневмосети либо автономного компрессора.

Внедрение электропривода позволяет отлично осу­ществлять управление современными многофункциональны­ми респираторами на базе микропроцессорной техники, обеспечивает получение, анализ, отображение РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей различной ин­формации как о режимах и параметрах работы респиратора,

278

так и био инфы о состоянии пациента (био­механика дыхания, газообмен, метаболизм).

В то же время респираторы с пневмоприводом на техническом уровне РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей более ординарны, малогабаритны, что делает их желательными для приме­нения в критических ситуациях и при транспортировании нездоровых.

Потенциальные достоинства аппаратов с комбинированным приводом связаны с возможностью упрощения конструкции за счет исключения из РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей структуры респираторов генератора вдоха.

По методу переключения фаз дыхательного цикла разли­чают последующие главные типы респираторов.

1. С переключением по давлению — аппараты, в каких переключение со вдоха на выдох происходит после РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей заслуги данной оператором величины давления в дыхательном контуре респиратора. В аппаратах данного типа вследствие выраженной зависимости режима работы от эластического и аэродинамичес­кого сопротивления главные характеристики вентиляции (частота, дыхательный объем) могут значительно РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей изменяться.

2. С переключением по объему. При всем этом смена фазы вдоха на выдох происходит после того, как в дыхательные пути посту­пит данный дыхательный объем. В реальности генери­руемый респиратором дыхательный объем РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей по ряду обстоятельств может значительно отличаться от реального объема газа, по­ступившего в дыхательные пути. В связи с этим нужны неизменный контроль за параметрами вентиляции в магистра­ли выдоха и наличие РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей соответственных сигналов волнения.

3. С переключением по времени. При всем этом задается частота дыхательных циклов и устанавливается отношение времени вдох:выдох снутри цикла. Принцип смены фаз дыхательного цикла по времени в текущее время находит все большее РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей применение, так как при всем этом существенно легче организо­вать управление респиратором как во время искусственной, так и вспомогательной вентиляции лёгких.

Подробное изложение этих вопросов читатель может отыскать в работе Р РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей.И.Бурлакова и соавт. (1986).

В текущее время в мире серийно делается более 200 моделей респираторов. Приводим самую общую характеристи­ку только неких респираторов, получивших либо получаю­щих определенное распространение в нашей стране, уделив РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей основное внимание их многофункциональным способностям.

^ 26.1. Стационарные респираторы

Респираторы семейства РО. Посреди стационарных респи­раторов российского производства, созданных для долговременной ИВЛ, в течение многих лет были более распро­странены аппараты типа РО (большие респираторы РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей). Различ-

279

ные модификации этих респираторов (РО-1, РО-2, РО-3, РО-5, РО-6) по существу не имели принципных различий по многофункциональным способностям. Последняя модель РО-9Н (рис. 26.1) вооружена наркозным блоком, обеспечивает воз­можность использования только нескольких РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей базисных режимов ИВЛ: с пассивным, активным (необходимость внедрения этого режима очень дискутабельна) выдохом и ПДКВ.

Обычно в последних модификациях имеется блок вспомога­тельной вентиляции для проведения ВВЛ «триггерным» методом, ограниченные РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей способности которого отмечены выше (см. главу 9).

Как и во всех респираторах с переключением по объему, в ап­паратах типа РО частота вентиляции определяется устанавливае­мыми значениями дыхательного объема и минутной вентиляции РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей.

Следует дать подабающее надежности, долговечности и про­стоте в управлении респираторов РО, но нельзя не отметить их ограниченности в многофункциональном отношении по сопоставлению с современными забугорными моделями.

^ Респиратор «Спирон-201» (рис.26.2). Аппарат работает РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей по принципу переключения по времени. Он обеспечивает возмож­ность проведения управляемой ИВЛ с пассивным, активным (обычно?) выдохом и ПДКВ, инспираторной паузой, перио­дическим раздуванием лёгких, расширен спектр регулирова­ния соотношения времени вдох : выдох, включая и РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей оборотные (инверсированные) соотношения — до 3 : 1. Вспомогательную ИВЛ можно проводить триггерным методом (переключение с вы­доха на вдох по «откликанию» на давление), может быть проведе­ние синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции (ППВЛ РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей), аппарат обеспечивает возможность самосто­ятельного дыхания пациента в режиме неизменного положитель­ного давления (СДППД). Дополнительные способности респира­тора: автоматическое обеспечение нагрева и увлажнения вдувае­мой консистенции, проведение аэрозольной терапии и аспирации.

^ Респиратор «Фаза-5» (рис РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей.26.3) представляет последнюю модификацию ранее разработанных моделей «Вдох» и «Фаза-3». Аппарат обеспечивает проведение искусственной и вспомогатель­ной вентиляции лёгких в последующих режимах: обычная ИВЛ, ИВЛ с инспираторной паузой («плато»), ИВЛ с РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей ПДКВ, ППВЛ, СДППД, частотная вентиляция под положитель­ным давлением (контролируемая по объему). Работает по прин­ципу переключения фаз дыхательного цикла по времени. Частота вентиляции в обыкновенном режиме — от 10 до 40 циклов за минуту РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей, в высокочастотном режиме — от 40 до 160 циклов за минуту. Отно­шение времени вдох : выдох от 1: 2,3 до 1,5 : 1. Аппарат оснащен паровым увлажнителем с регулируемым нагревом воды. Предус­мотрена аварийная звуковая и световая сигнализация при разгер­метизации дыхательного РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей контура, превышении уровня данного давления на вдохе, перегреве газовой консистенции в увлажнителе. Осо-

280

бенность респиратора «Фаза-5» состоит в способности много­кратной стерилизации дыхательного контура без его разборки , перегретым паром при помощи РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей входящего в набор аппарата увлажнителя.

Респиратор «Servo Ventilator 900C» (рис.26.4) конторы «Siemens» (ФРГ). Аппарат предназначен для долговременной ИВЛ и для ВВЛ. Как и подавляющее большая часть современных за­рубежных респираторов, он имеет комбинированный привод РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей: от электросети осуществляется питание систем управления и измерения, источником газового потока служат сжатые газы: кислород, воздух (от придаваемого компрессора), закись азота (при комплектации наркозным 'блоком аппарат употребляют также в РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей общей анестезии). Респиратор обеспечивает традици­онную ИВЛ (с задаваемыми МОД — до 45 л/мин и частотой — от 10 до 120 циклов за минуту), ИВЛ с инспираторной паузой, продолжительность которой регулируется от 5 до 30 % от времени вдоха, ИВЛ с РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей ПДКВ до 50 см вод.ст., периодическое удвое­ние вдоха, ИВЛ с управляемым давлением. Отношение вдох : выдох регулируется дискретно от 1 : 5 до 4 : 1. Респира­тор позволяет производить выбор разных режимов ВВЛ: триггерная ВВЛ РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей по давлению, поддержка давлением, синхро­низированная ППВЛ, их сочетание, СДППД и проводить руч­ную ИВЛ при помощи мешка. Имеется возможность выбора 2-ух видов потока: неизменного и повышающегося. Паровой увлаж­нитель обеспечивает нагревание вдыхаемого РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей газа до данной температуры у тройника, которая поддерживается автомати­чески. Цифровое табло указывает (по выбору): дыхательный объем (на вдохе и на выдохе), МОД (на выдохе), Рпик, РПЛат> среднее давление, FiO2 (в %), частоту дыхания РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей. Имеются также стрелочные манометр и указатель МОД. Дополнительно аппарат может быть укомплектован анализатором СО2 в выды­хаемом воздухе (на цифровом табло отражаются по выбору FetCO2, VCO2, vdh Уд), также блоком контроля механики РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей ды­хания (С, R на вдохе и выдохе, уровень ПДКВ). Стыковка с многоканальным монитором (рис. 26.5) позволяет получить отображение ряда характеристик в графическом виде.

Респиратор «Engstrom Elvira» (рис. 26.6) конторы «Gam-bro РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей» (Швеция) обеспечивает те же режимы ИВЛ и ВВЛ, также режим ППВЛ с принудительным поддержанием данной ми­нутной вентиляции (Extended mandatory minute volume — EMMV, см. главу 11). Не считая того, обеспечен выбор 3-х форм кривых потока РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей: неизменной, повышающейся и снижающейся. Регулируются: дыхательный объем (от 0,1 до 2 л), частота вен­тиляции (до 60 циклов за минуту), отношение вдох : выдох (от 1 : 3 до 3 : 1). Система контроля за состоянием пациента позво­ляет определять РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей давление в дыхательных путях, растяжимость лёгких и грудной клеточки (С), аэродинамическое сопротивление

281

••••мяняяншвввнввпнввптяпшя

Ьч-Чачй» ftjf.y? Л41> 4b,iiwlt,p> ,are;,ti,u]iii-icj*iKi1fii« Ь*.^£ьлм*

(R) на вдохе. Принципиально отметить РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей.что при помощи процессора осуществляются запоминание и сопоставление текущих значений по­казателей биомеханики дыхания со значениями, измеренными 15 мин либо 2 ч вспять. Это позволяет оценить динамику состояния пациента. На дисплее монитора отражаются кривые давления РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей и потока в дыхательных путях. Многофункциональные способности респиратора значительно расширяются за счет использования дополнительных блоков-модулей: анализатора содержания СО2 и ССО2 , во вдыхаемом и выдыхаемом газе и метаболического ком­пьютера (рис РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей. 26.7). При помощи последнего можно найти по­требление кислорода, выделение углекислоты, дыхательный коэффициент и высчитать энерго потребности.

Респиратор «Evita-2» (рис. 26.8) конторы «Draeger» (ФРГ). Главные режимы работы аппарата: обычная ИВЛ с регу­лируемыми дыхательным РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей объемом (до 2 л) и частотой (до 60 в ми­нуту), ИВЛ с инспираторной паузой, ИВЛ с ПДКВ (до 35 см вод.ст.). Отношение вдох : выдох регулируется от 1 : 5 до 4 : 1. Режимы ВВЛ представлены триггерной вентиляцией РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей с отклика-нием по давлению, синхронизированной ППВЛ с системой при­нудительного поддержания данной минутной вентиляции (EMMV), СДППД. Последний способ можно использовать с регули­ровкой давления на 2-ух уровнях, т.е. в режиме вентиляции РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей 2-мя фазами положительного давления (ВДФПД — см. главу 6). Наличие нескольких мониторов позволяет получать оперативную информацию об главных параметрах вентиляции (содержание qz во вдыхаемом газе, МОД, частота вентиляции, давление в ды­хательных путях, растяжимость лёгких, сопротивление РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей дыха­тельных путей, элиминация СО2 и отношение vd/vj).

Респираторы «Веаг-33», «Веаг-5» и «Веаг-1000». В отно­сительно обычный модели «Веаг-33» (рис. 26.9) реализована возможность 3-х режимов работы: классической ИВЛ, вспо­могательной триггерной вентиляции РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей и синхронизированной ППВЛ. Регулируются: дыхательный объем (до 2,2 л), частота вентиляции (от 2 до 40 за минуту), ПДКВ (до 20 см вод.ст.), скорость газового потока (до 120 л/мин). Установка главных характеристик вентиляции РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей осуществляется при помощи сенсор­ных кнопок, рядом с которыми находятся надлежащие окна, в каких цифровая индикация показывает установлен­ные значения. На панели управления имеются также два дис­плея маленьких размеров, один из РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей которых служит для индикации режима вентиляции, а 2-ой — для зрительной сигнализации волнения. Аппарат может питаться как от сети переменного тока, так и от встроенного аккума, поэто­му его можно использовать и как переносной респиратор РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей.

Модель «Веаг-5» (рис.26.10) представляет собой современ­ный функциональный стационарный респиратор. В от­личие от респиратора «Веаг-33» этот аппарат позволяет до-

282

I

полнительно обеспечивать фактически все режимы ИВЛ и ВВЛ, реализованные в РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей респираторах «Servo Ventilator 900C» и , «Engstrom Elvira». На большенном экране монитора по желанию отражаются бессчетные характеристики вентиляции (как за­данные, так и реальные), также механические характеристики лёгких либо кривые давления и потока в дыхательных РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей путях.

Таковой же высочайший уровень электрического управления и мо­ниторинга имеется и в аппарате «Веаг-1000» который по суще­ству является модификацией респиратора «Веаг-5». В отличие от него в данной модели монитор не заходит РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей в конструкцию ап­парата и он может продолжать работать в данном режиме при выходе монитора из строя.

Необходимо подчеркнуть, что во всех респираторах обеспечивается высочайшая большая скорость газового потока — до 120—-150 л/мин РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей, что имеет особенное значение при ВВЛ: резвое по­ступление газовой консистенции в дыхательные пути при мини­мальном инспираторном усилии пациента.

Респиратор «Puritan-Bennett 7200» (США). Аппарат (рис. 26.11) имеет электронный привод, пневматическую сис­тему РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей и систему управления компом. Обеспечивает режим классической ИВЛ с регулировкой дыхательного объема (до 2,5 л) и частоты (до 70 за минуту), ИВЛ с инспираторной паузой (устанавливается в секундах), ИВЛ с ПДКВ РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей (до 50 см вод.ст.), ИВЛ с повторяющимся раздуванием лёгких, ИВЛ с управляе­мым давлением. Отношение вдох : выдох регулируется плавненько методом конфигурации наибольшей скорости потока от 1 : 5 до 4 : 1, при этом имеется система, не позволяющая РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей превысить это значе­ние. Аппарат позволяет производить выбор разных режи­мов ВВЛ: триггерную ВВЛ с откликанием не только лишь по давлению, да и по сгустку, поддержку давлением, синхронизи­рованную ППВЛ, СДППД и РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей проводить ручную ИВЛ при помощи подачи потока газа в дыхательные пути нажатием сенсорной кнопки. Вероятен выбор 3-х видов кривых потока: постоян­ной, снижающейся и синусоидальной. Все режимы (не считая руч­ной ИВЛ) можно использовать в РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей самых разных сочетаниях. Респиратор оснащен экраном, на котором отражаются практи­чески все характеристики вентиляции, кривые давления, потока в дыхательных путях и динамики объема, также петли объем— давление и поток—объем, механические РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей характеристики лёгких (С и R). Контроль за работой аппарата осуществляется по многим характеристикам, при этом при появлении дефектов не только лишь подаются световой и звуковой сигналы, но респиратор автоматом перебегает на РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей ВВЛ в режиме поддержки давле­нием с агрессивно фиксированными параметрами.

Респиратор «Newport WAVE Ventilator» компании «Berner Ross International». Управление аппарата микропроцессорное, питание — пневматическое от сжатого кислорода и воздуха.

283

При падении давления РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей 1-го из сжатых газов на входе в аппарат ниже 2,8 кгс/см2 нарушается регулирование состава вдыхаемой консистенции, при всем этом срабатывает звуковая сигнализация. Недостат­ком аппарата является и то, что он не имеет собственного анали РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей­затора содержания кислорода в дыхательной консистенции, в связи с чем нужно временами инспектировать точность работы смесителя. Респиратор обеспечивает возможность проведения ИВЛ и ВВЛ в главных, более всераспространенных режимах. Тумблер режимов имеет РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей 3 позиции. В положении «Assist/Control» осу­ществляется ИВЛ с управлением по объему либо по давлению. Ре­гулируемыми параметрами являются величина потока, время вдоха и частота вентиляции. Дыхательный объем определяется произведением потока на время вдоха РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей. В положении переключателя «SIMV» осуществляется синхронизированная ППВЛ также с уп­равлением как по объему, так и по давлению, с данной часто­той. В 3-ем положении тумблера может осуществляться спонтанная вентиляция в РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей режиме СДППД либо вспомогательная вентиляция с поддержкой давлением (Pressure support ventila­tion). Большая скорость потока регулируется в спектре от 11 до 100 л/мин, что дает возможность значительно уменьшить ра­боту дыхания сначала фазы РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей вдоха до начала роста потока газа в ответ на дыхательную попытку. Эта задержка в аппарате малозначительна, приблизительно 10 мс. Принципиально также отметить наличие режима «Bias flow», т.е. дополнительного потока газа в дыхатель­ном РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей контуре при спонтанном дыхании пациента в режимах СДППД либо поддержки давлением или в период меж принуди­тельными вдохами. В случае дефицитности этого потока в ответ на сигнал с датчика давления РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей раскрывается особый клапан, через который фактически в реальном времени подается допол­нительный поток, соответственный потребности пациента (De­mand flow), позволяющий поддерживать давление в дыхатель­ных путях на установленном уровне и очень РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей понизить до­полнительную работу дыхания. Аналогичным образом в фазу вы­доха происходит понижение «потока смещения» (Bias flow), предохраняющее от увеличения давления в дыхательных путях и соответственно роста работы дыхания в фазу выдоха. Это РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей сервоуправление по принципу близко к режиму «Flow-by», реа­лизованному в респираторе «Puritan-Bennett 7200».

Как и в любом современном респираторе, в данной модели предусмотрена возможность цифровой индикации характеристик вентиляции (ДО, МОД РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей, частоты, давления в дыхательных путях, величина потока газа) и сигнализации при выходе определенных характеристик за установленные пределы. Для цифровой индикации употребляется маленький цифровой индикатор, на котором с помо­щью 1-го тумблера поочередно высвечиваются циф РАЗДЕЛ VI ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ - Руководство для врачей­ровые значения тех либо других характеристик вентиляции.



razdel-v-socialnaya-aktivnost-i-vneshnie-svyazi-maou-zaozernoj-sosh-s-uglublennim-izucheniem-otdelnih-predmetov-16-gtomska.html
razdel-v-socialnoe-napravlenie-1-formirovanie-ikt-kompetentnosti-obuchayushihsya-metapredmetnie-rezultati.html
razdel-v-strategiya-i-taktika-perevoda-shkoli-v-zhelaemoe-sostoyanie-sela-tyurino-po-rasskazam-starozhilov-ishodit.html